Побочные эффекты гипотензивных препаратов: пути преодоления -

[Лекарства от давления]

Побочные эффекты есть у каждого лекарства. Гипотензивные средства не являются исключением. Но это не повод отказываться от антигипертензивной терапии, поскольку ее польза для больного (научно обоснованная и доказанная!) значительно превышает возможный вред. В противном случае эти препараты не появились бы на прилавках аптек.

К тому же не следует забывать и о том, что многие побочные эффекты носят дозозависимый характер. Т.е. при правильном приеме лекарства (согласно инструкции и рекомендациям врача) риск возникновения нежелательных явлений невелик. В том случае, если назначенная доза препарата не дает желательного клинического эффекта или все-таки проявилось его побочное действие, применяются рациональные комбинации лекарственных средств (в т.ч. фиксированные – в одной таблетке) с различной фармакодинамикой. Также предпочтительно использовать пролонгированные препараты, обеспечивающие длительный эффект при однократном приеме.

Ниже рассмотрим группы гипотензивных средств и их основные побочные явления. Зная о них, врач может минимизировать риск и подобрать лекарство, которое нанесет наименьший вред.

Побочные эффекты гипотензивных препаратов

Диуретики

Не только снижают артериальное давление (АД), но и усиливают действие почти всех остальных гипотензивных препаратов.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид, циклопентиазид, хлорталидон) – диуретики средней силы действия.

Некоторое снижение потенции наблюдается чаще, чем при использовании других гипотензивных средств.
Гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови), вызываемая этими препаратами, может привести к подагре (единственное абсолютное противопоказание к назначению препаратов этой группы).
Гипокалиемия (пониженная концентрация ионов калия в крови) – дозозависимый побочный эффект. В той или иной степени развивается при длительном приеме даже малых доз тиазидных диуретиков. Повышает риск желудочковых аритмий.
Угрожающая жизни гипонатриемия (пониженная концентрация ионов натрия в крови).
Болезненные мышечные спазмы – следствие водно-электролитных нарушений, вызываемых этими препаратами.
Увеличивают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, общего холестерина и триглицеридов.
Снижают толерантность к глюкозе.
Проникают через плаценту, но не оказывают побочного действия на плод. Однако могут вызывать снижение плацентарного кровотока, если лечение начинают во время беременности.

Петлевые диуретики (фуросемид, индапамид) – сильные диуретики.

Вызывают чрезмерный диурез и натрийурез (экскреция натрия с мочой), гиперкальциурию (повышенное выделение кальция с мочой).
В остальном их побочные эффекты сходны с тиазидными диуретиками: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе, ухудшение липидного профиля.

Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен, спиронолактон) – слабые диуретики. Спиронолактон – препарат выбора при первичном гиперальдостеронизме. Самый опасный побочный эффект этих препаратов – угрожающая жизни гиперкалиемия (аномально высокая концентрация в крови калия). Следовательно, они противопоказаны при гиперкалиемии, а также высоком риске ее развития (при почечной недостаточности, приеме других калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, препаратов калия).

Средства, блокирующие симпатоадреналовую систему

Препараты центрального действия (метилдопа, клонидин, гуанфацин, моксонидин, резерпин). В последние годы постепенно теряют свое значение. Метилдопу наиболее часто используют при лечении АГ у беременных. Побочное действие этих препаратов редко угрожает жизни, но плохая переносимость часто приводит к отказу от лечения.

Бо́льшая часть побочных эффектов связана с влиянием на центральную нервную систему: сонливость, утомляемость, депрессия, снижение полового влечения, сухость во рту.
После резкой отмены возможен синдром рикошета, проявляющийся головной болью, тревогой, тремором, болью в животе, потливостью и тахикардией (увеличение частоты сердечных сокращений).

Бета-адреноблокаторы (БАБ): пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол и др.

Значительная проблема при терапии БАБ – нежелательные метаболические эффекты (дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе), поэтому их не следует назначать пациентам с метаболическими нарушениями и высоким риском развития сахарного диабета. Эти ограничения не распространяются на высокоселективные БАБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения) и БАБ III поколения (небиволол и карведилол).
БАБ абсолютно противопоказаны при нарушениях атриовентрикулярного проведения 2-3 степени, синдроме слабости синусового узла и бронхиальной астме.

Альфа₁-адреноблокаторы (празозин, теразозин, доксазозин).

Монотерапия этими препаратами повышает риск сердечной недостаточности.
Характерен эффект первой дозы: выраженное снижение АД (вплоть до обморока) в течение 30-90 мин после приема первой дозы или при быстром наращивании дозы. Развивается почти у половины больных и особенно вероятен у тех, кто до этого принимал диуретики или БАБ.

Блокаторы α₁— и β-адренорецепторов (лабеталол, карведилол). Побочные эффекты этих препаратов соответствуют их α₁и β-адреноблокирующей активности.

Антагонисты кальция

Дигидропиридины (нимодипин, нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) чаще других вызывают побочные эффекты, связанные с чрезмерным расширением сосудов: головокружение, артериальная гипотония, головная боль, приливы, нарушение чувствительности в пальцах, тошнота и др. Они обычно не требуют лечения и проходят со временем или после снижения дозы. Гораздо реже эти побочные эффекты встречаются при приеме препаратов нифедипина длительного действия, а также тех дигидропиридинов, которые обладают большим периодом полувыведения.
Фенилалкиламины (верапамил).

Частый побочный эффект – запор. Другие антагонисты кальция вызывают его реже.
Может вызывать брадикардию (снижение частоты сердечных сокращений), временную асистолию (остановку сердца) и прогрессирование сердечной недостаточности. Эти осложнения возникают обычно при нарушениях функции синусового узла или атриовентрикулярного проведения либо на фоне БАБ.

Бензодипины (дилтиазем) также могут приводить к брадикардии и остановке синусового узла, особенно при синдроме слабости синусового узла. Этот эффект усиливается при одновременном приеме БАБ.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)

Представители: каптоприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл и др. Высокоэффективны, достаточно безопасны и хорошо переносятся больными. Характерные побочные эффекты:

сухой кашель;
отек Квинке.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)

Представители: лозартан, валсартан, кандесартан, телмисартан и др. Характеризуются высокой эффективностью и наилучшей переносимостью среди всех классов антигипертензивных препаратов. Занимают одно из первых мест в лечении нефрогенной АГ. В отличие от ингибиторов АПФ не вызывают кашель. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головокружение и ортостатическая гипотония (дозозависимая). Их не следует назначать во II и III триместрах беременности, а также кормящим женщинам.

Комбинированная терапия АГ

Комбинированная терапия по сравнению с монотерапией характеризуется рядом преимуществ:

усиление гипотензивного эффекта за счет различных механизмов антигипертензивного действия;
снижение частоты побочных явлений как за счет меньших доз комбинируемых лекарственных средств, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;
уменьшение риска кардиоваскулярных осложнений.

Все преимущества комбинированной терапии характерны только для рациональных комбинаций, какими являются:

ингибитор АПФ + диуретик (наиболее эффективная комбинация);
БРА + диуретик;
ингибитор АПФ + антагонист кальция;
БРА + антагонист кальция;
дигидропиридиновый антагонист кальция + БАБ;
антагонист кальция + диуретик;
БАБ + диуретик (не самая удачная комбинация, поскольку и диуретик, и БАБ влияют на обмен глюкозы и липидов).

Нерациональные комбинации могут привести к усилению побочных эффектов. Яркий пример – БАБ + недигидропиридиновый антагонист кальция (верапамил, дилтиазем), поскольку представители этих классов ухудшают как сократимость миокарда, так и атриовентрикулярную проводимость.

Для комбинированной терапии используются как нефиксированные, так и фиксированные (в одной таблетке) комбинации лекарственных средств, причем предпочтение следует отдавать последним. Примеры фиксированных антигипертензивных препаратов:

ингибитор АПФ + диуретик: Ко-Перинева^® (периндоприл + индапамид);
ингибитор АПФ + антагонист кальция: Дальнева^®, Престанс (периндоприл + амлодипин), Экватор^® (лизиноприл + амлодипин), Эгипрес^®(рамиприл + амлодипин);
БРА + диуретик: Лозап^® плюс, Лориста Н и Лориста H 100 (лозартан + гидрохлоротиазид);
дигидропиридиновый антагонист кальция + БАБ: Логимакс^®(метопролола сукцината + фелодипин).

Таким образом, идеальных таблеток от давления не существует. Задача лечащего врача – подобрать оптимальный гипотензивный препарат с учетом показаний, противопоказаний, индивидуальной непереносимости, наличия и тяжести сопутствующей патологии. Для того чтобы минимизировать нежелательные побочные явления антигипертензивной терапии и повысить ее эффективность, современная медицина предоставляет следующие пути решения этой проблемы:

снижение удельного веса «устаревших» гипотензивных средств центрального механизма действия (Адельфан, Клофелин);
возрастание роли относительно нового класса препаратов – блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов): Лориста, Лозап^®, Козаар^®;
использование кардиоселективных БАБ (II поколение – бисопролол, бетаксолол и др.) и БАБ III поколения (карведилол и небиволол);
назначение лекарственных средств с большим периодом полувыведения: Локрен^® (бетаксолол), Конкор^®(бисопролол) и др.;
применение пролонгированных препаратов, обеспечивающих длительный эффект при однократном приеме: Эгилок^® Ретард (метопролола тартрат);
создание лекарственных форм с контролируемым высвобождением действующего вещества – метопролола сукцинат замедленного высвобождения: Беталок^® ЗОК, Эгилок^® С;
использование рациональных комбинаций гипотензивных препаратов, в т. ч. фиксированных.